El orden médico – Jean Clavreul

El orden médico – Jean Clavreul

vendido

Estado: usado (con subrayados de su antiguo dueño, que no afectan a la lectura y no me rompa las pelotas preguntándome si los subrayados son en lápiz o tinta, si usted tiene esa pregunta para hacerme este libro no es para usted).

Editorial: Argot.

Prólogo: Antoni Vicens.

Precio: $000.

Ideología de poder, ideología dominante, el discurso médico nos coloca en una posición subjetiva dividida: Por una parte porque, llegado el caso, no podemos sino someternos a él – si experimentamos un malestar, tomaremos un remedio, y el médico, aunque impugne personalmente el Orden médico, si es llamado para ver a un enfermo, lo medicará. Por otra parte porque no podemos aceptar, sin rebelarnos, la ideología que ese discurso afirma, desvergonzadamente, para poder perpetuarse.
En este libro – publicado por Jacques Lacan en la colección Le champ freudien – Jean Clavreul  nos conduce al interior de esta compleja realidad, procurando dilucidar los fundamentos del discurso médico como medio para desprendernos de su metodología. Nos plantea que la aportación del discurso psicoanalítico – del que no hay que extrañarse que sea nulo para la epistemología médica – no puede consistir en sostener, combatir o doblegar al discurso médico. Más bien, en instaurar una clínica psicoanalitica autónoma, donde se encuentre con lo real.
La imagen del médico en nuestras sociedades se nos aparece rodeada de un halo de benevolencia y jerarquía, de saber y poder. Las personas se “ponen en manos del médico” sometiéndose a su criterio y decisión. Es éste quien decide de qué se sufre, qué se ha de hacer y qué tratamiento se ha de cumplir. La medicina está fascinada por su eficacia sobre lo que ella constituye como su objeto: la enfermedad. No es menos fascinante por su eficacia sobre lo que destituye: el hombre como sujeto del deseo.
El psicoanálisis ha demostrado que también se sufre de lo que no se puede decir. El discurso médico, por medio de sus mecanisos de censura, no deja sitio para lo que no entra en su propia coherencia. Reconoce la existencia de un “factor psíquico”, nada desdeñable en las enfermedades que constituyen el repertorio de la medicina, e invita al psicoanalista a integrarse a su discurso aportando una técnica de complemento en el tratamiento de esa incómoda enfermdad: la locura.
Pero la objetivación científica ha instaurado la imposibilidad de conceder algún espacio al Sujeto. Sólo en otro discurso puede replantearse esta cuestión, y eso es lo que hace el psicoanálisis. La enseñanza de Jacques Lacan, que prosigue con la exigencia de Freud, ha comprometido a los psicoanalistas en otro camino, señalando cada vez con mayor firmeza lo que hace a la especificidad de la nueva disciplina.
En el prólogo, Antoni Vicens nos propine una reflexión sobre la relación entre psicoanálisis y medicina, procurando responder a tres interrogantes: ¿Es suficiente ser médico para efectuar tratamientos psicoanalíticos? ¿Es necesario ser médico para ser psicoanalista? ¿Qué puede ser el discurso psicoanalítoco en la cura médica?
El amo-maestro del discurso.
El discurso del Maestro de Cos (Hipócrates)
Jean Clavreul
Si fuera una cuestión de atacar sería mucho más fácil de lo que es. No se vaya a pensar a partir de este texto que hay enemigos y que estos son reconocibles. No. La cuestión es mucho más difícil y como se plantea en el último párrafo:  “sería vano emitir un juicio de valor sobre el discurso del amo”; bueno, malo, qué más da, es igual, su eficacia es implacable -la del discurso y para ser precisos el del amo. El orden del discurso (M. Foucault) también, también es implacable;  es lo que hace afirmar a R. Barthes que “el lenguaje es fascista”, puede no serlo si queremos (y no es cuestión de voluntad, no seamos tan ingenuos). El nuestro, el lenguaje, el que se hace nuestro en “nuestra palabra”, ese es el lenguaje que puede no ser fascista en nuestra palabra, más nuestra palabra es inusual, lo cual es opuesto a lo usual, a lo cotidiano. Si simplemente nos dejamos llevar seremos los fascistas que llevados por los modos de un lenguaje que no es nuestro, que es el de otros, de todos los que sin percibirlo se dejan llevar por las estructuras impuestas de relación, y también la imposición es una trampa, no se trata de subjetividades a las que se les impuso algo, sino que se trata de haber sido construídos en las especies de la dominación o el señorío, vieja palabra castellana. Se trata de lo que debe sacudirse cada vez que lo sentimos y se trata de que aquéllos que no sienten nada que despegar de sí no lo harán, por ello cada sueño utópico sólo se resolverá en la inmediatez de un acto intrascendente, no universal y casi siempre con algunos pocos o en soledad, con el gesto de un brazo que lanza y una mano que abre. 
Sergio Rocchietti
Todo amo necesita de un esclavo (uno al menos) que le reconozca su poder. Todo maestro necesita un alumno (uno al menos) que le reconozca su saber. Es en este sentido que se atribuye a Hipócrates el título de Maestro: Maestro de la Escuela de Cos, y de todos los médicos que invocan su enseñanza. Hipócrates ha sido reconocido como quien dispensó una enseñanza magistral, proporcionó método y saber a quienes debían aplicarlo lo más escrupulosamente posible.
Es indudable que a Hipócrates no se lo hubiera leído de manera muy diferente de haberse admitido que su saber le venía de los dioses. No por ser atribuido a la autoridad de la ciencia el saber médico que hoy se enseña tiene menos audiencia, al contrario. Los estudiantes reciben un saber instituido, y no se pierde el tiempo haciéndoles ver de dónde­ ha sido extraído ese saber. Tanto el maestro como sus discípulos sacan ventaja de la situación: el Maestro no es impugnado por sus discípulos, que no conocen sus fuentes, y el discípulo debe su saber sólo a su Maestro. El poder del médico ante sus enfermos no será menor. Cuanto más prestigiosa es la autoridad del Maestro, menos tiene que arriesgarse uno mismo en lo que se propone. Al médico, discípulo de los más grandes maestros, sólo le queda ganar la confianza de su enfermo. Sus títulos universitarios contribuirán en mucho a ello. Tendrá que hablar, a la cabecera del enfermo, como maestro y señor. Está investido de un poder casi religioso. Fue consagrado con el título de doctor. Es un alto funcionario de la medicina.
Sin embargo, la cualidad de maestro y amo del médico está menos consagrada por la siempre discutible verificación de su saber en el curso de sus exámenes de facultad, que por la prestación del juramento (por el que atestigua su fidelidad al Orden médico) y por la demostración de su aptitud para sostener el discurso médico: redacción de observaciones en el curso de las pruebas llamadas «clínicas», y también redacción de una «tesis». Sin duda la tesis no aporta gran cosa al saber médico, y a veces ha sido comprada ya hecha en una oficina especializada; la exigencia de una tesis sigue manteniendo sin embargo el principio de que todo médico participe en la construcción del edificio del saber, el principio de que se declare como «autor» del discurso médico, al igual que sus pares. Todo médico es un maestro y un amo.
Para mantener su posición de dominio todo médico debe ser un personaje. Hipócrates dedica un capítulo entero a la descripción de cómo debe ser: “Ha de ser norma para el médico tener buen color y no ser flaco, porque el vulgo cree que quienes no gozan de un buen estado físico no están en condiciones de atender a los demás como corresponde. Además ha de ser muy pulcro en su persona. Indumentaria decorosa y perfume agradable, de olor nada sospechoso. Porque por lo general eso le gusta al enfermo. En cuanto a lo moral, el sabio además de ser discreto debe llevar una vida muy regular. Esto favorecerá mucho su reputación. Sus costumbres serán honorables e irreprochables, y él será para con todos grave y humano, porque ponerse en evidencia y prodigarse, aun en los casos en que sería útil, provoca desprecio. Ha de regirse por las libertades que le da el enfermo, porque cuando las mismas cosas se presentan excepcionalmente a las mismas personas son bienvenidas. En cuanto a su apariencia, su fisonomía será reflexiva pero no austera, porque entonces resultaría duro y arrogante. Por otra parte, el que se abandona a la risa y a una excesiva alegría es visto como extraño a las conveniencias; cosa que hay que evitar cuidadosamente. La justicia presidirá todas las relaciones, porque la justicia debe intervenir a menudo. Las relaciones del médico con los enfermos no son insignificantes. Los enfermos se someten al médico, y éste está continuamente en contacto con mujeres, con muchachas, con objetos preciosos. Respecto de todo eso el médico debe conservar las manos limpias. Así debe ser el médico en su alma y en su cuerpo (1).
Estas cosas ya no se enseñan, y sin embargo podrían integrar el manual de la respetabilidad burguesa. Sin embargo el Dr. Knock no deja de recordar su importancia al tambor: “Llámeme Doctor… Contésteme: ‘Sí, Doctor’ o ‘No, Doctor’… Y cuando tenga la oportunidad de hablar de mí fuera de aquí no deje de expresarse así: ‘el Doctor dijo’, B Doctor hizo’. Eso tiene una gran importancia para mí (2)“. Tampoco Toinette se equivocaba: “Vea, señor, aunque sólo fuese por su barba, ya es mucho y la barba hace más de la mitad de un médico.” (Moliére, El enfermo imaginario)
El médico es un personaje heroico, caballero de la ciencia y del deber. Se expone a riesgos considerables porque cuida las enfermedades más graves, sin que sepa muy bien qué es lo que le otorga su aureola, si el riesgo de contagio o el hecho de que su enfermo haya estado a punto de morir: el cirujano tiene tanto más prestigio cuanto más peligrosas son las operacíones que practica; participa del riesgo mortal que su intervención le hace afrontar a su cliente.
La autoridad y la importancia del médico son atestiguadas por signos indiscutibles. Sus títulos le permiten hablar en voz alta, así como llevar el caduceo en su coche le asegura una casi impunidad ante la policía. Su sala de espera siempre llena prueba que es muy solicitado, que está sobrecargado. Mientras espera, el público discute, habla de «él», con lo que se crea un estado de sugestionabilidad favorable a su prestigio y autoridad. Si se trata de un gran médico, sólo tras una larga espera se consigue una entrevista con él. De cualquier manera, se hará desear. Hasta su vida privada tiene que contribuir a su prestigio.
“¿Qué clase de vida lleva? Una vida de forzado. En cuanto se levanta, es para correr a sus visitas. A las diez, pasa por el hotel. Lo veréis en cinco minutos. Y de nuevo visitas hasta el límite del distrito. Sé que tiene su automóvil, un hermoso coche nuevo, que conduce a toda velocidad, pero estoy segura de que más de una vez al mediodía sólo come un bocadillo (3)“.
Porque la vida privada del médico es una vida de infierno, y nadie lo puede ignorar… Muchas veces lo importunan de noche. Puede ser que lo llamen por teléfono en casa de los amigos con quienes va a cenar. Nunca está seguro de poder ir a un espectáculo. Lo importunan hasta en la peluquería. Su esposa, elegante burguesa, deplora esta vida difícil en la que ella tiene que participar, pero está de acuerdo en que su gran hombre se debe ante todo a los enfermos. Participa discretamente del saber y del prestigio de su marido. Se le suelen pedir consejos, al menos en lo que concierne a los niños. Sabe que contribuye al prestigio de aquel a quien ella a veces llama «el doctor».
No faltan en la historia de la medicina vidas de médicos ejemplares, hasta heroicas (4). Los medios de comunicación de masas no dejan de hacer la hagiografía de los «hombres de blanco». Tienen razón; los médicos son valores más seguros que los príncipes y que las actrices; y se cuentan entre los pilares más sólidos del sistema social, porque son el ejemplo más indiscutible de lo bien fundado de los privilegios que se le conceden hoy a la competencia.
Cualesquiera que sean las ridiculeces que rodean este tipo de operaciones, los médicos tienen toda la razón en ocuparse de su imagen, rectificándola de acuerdo con los gustos de la época. El personaje que mantiene el discurso del Amo no puede ser un personaje cualquiera. La solidez de su inserción social, que ratifica su inscripción en la Orden de los médicos, es la garantía de la eficacia de su discurso, del que en parte es autor o al menos portavoz ante sus enfermos.
Lo imaginario no es una dimensión desdeñable, y si es algo irreverente hablar de él es porque por lo general se considera que esta imagen se desprende por sí misma, y no es buscada sistemáticamente. El Código de deontología, que se preocupa de la buena imagen de marca del médico, prevé la expulsión del médico que haya afrontado una sanción penal (5), aun cuando a priori no se ve muy bien por qué ha de convertirse alguien en mal médico porque haya emitido un cheque sin fondos. (Sin embargo, es cierto que en este nivel de la jerarquía social a veces uno se encuentra en descubierto, pero no se hacen cheques sin fondos.)
La respetabilidad de todo el cuerpo médico está en juego en la de cada médico en particular. Razón por la cual ha de dirigirse a sus colegas y a sus maestros cuando tropieza con una dificultad. Hipócrates, que es un maestro también en este aspecto, no ha dejado de atribuir una gran importancia a la constitución de un cuerpo médico, coherente y respetable: “No es ninguna desgracia que un médico, en alguna ocasión embarazado delante de un enfermo y no viendo con claridad a causa de su inexperiencia, reclame la presencia de otros médicos con quienes consultar el caso, y que se asociarán con él para encontrar el remedio.” El cuerpo médico es el garante del saber médico. Hay que apartar de él a los malos médicos, a los que prueban por sí mismos que surgieron de la nada (sic) con la sola ambición del renombre, del dinero y del lujo. Estos evitan el comercio con los demás, frecuentan sólo a otros malos artesanos como ellos, y rechazan todo orden útil”.
Hoy el Orden útil es la Orden de los médicos, porque a pesar de las críticas y las chanzas de que es objeto, representa al cuerpo médico en su preocupación por la respetabilidad, que es una de las preocupaciones principales de cada médico. Lo cual lleva al Colegio de los médicos a pronunciar exclusiones contra aquellos médicos que no se conforman a cierta imagen de marca. Es llevado también, y sin duda éste es el caso más frecuente, a cubrir con su autoridad a médicos atacados por sus enfermos a causa del prejuicio que les haya ocasionado un examen o un tratamiento inadecuado o ineficaz.
Los juristas no han dejado de conmoverse ante la constitución de una Orden de médicos, es decir, prácticamente de una jurisdicción específica y corporativa que escapa al orden judicial. En efecto, el juez judicial fue claramente puesto en guardia contra “el error que cometería si se erigiera en Sorbona médica” (6). Razón por la cual la posición del juez se vuelve muy delicada: “Recurrir al servicio de los expertos constituye una ayuda insuficiente a causa de los azares del análisis, las divergencias entre las escuelas y la solidaridad a veces excesiva que manifiestan los expertos para con sus colegas (7)“. Recurrir al Consejo de Estado sería ineficaz porque “se considera que cuando el Colegio de los médicos se ha pronunciado sobre la existencia o ausencia de imprudencia condenable, el Consejo de Estado considera soberana la apreciación hecha por la Sección disciplinaria sobre la eficacia o inocuidad de la terapéutica puesta en práctica, e incluso sobre el carácter abusivo de las prescripciones. Tampoco hay decisión que otorge indemnización al enfermo que se pretende víctima de un error terapéutico (8)“.
Al constatar un fallo del Consejo de Estado del 31 de enero de 1964, referido al perjuicio físico ocasionado por una intervención quirúrgica hecha sin el consentimiento explícito del enfermo, Louis Dubois dice: “No hay mejor manera de negar todo valor, incluso moral, al respeto de la integridad física y de la libertad personal.” La Orden de los médicos es prácticamente la única referencia para el juez, y éste no se muestra “más audaz (que el Consejo de la Orden) sino al juzgar la corrección de los métodos de diagnóstico o cuidados, refiriéndose sobre todo al criterio incierto de los usos profesionales, y a comprometer la responsabilidad del médico cuyos cuidados no están de acuerdo con los datos adquiridos por la Ciencia” (9).
De modo que el enfermo se encuentra prácticamente desarmado ante el médico, que sólo tiene que rendir cuenta a sus pares. El enfermo y los jueces tienen un estatuto que es el del incapaz, porque en este terreno la ley es la competencia. El médico escapa así a la ley común.
Hipócrates ya había evocado perfectamente el epílogo que cabe formular cuando una enfermedad tiene un desenlace funesto: ¿Quién es el responsable? “El médico que pone manos a la obra, sano de espíritu y de cuerpo, que razona sobre el caso presente, y entre los casos pasados, sobre los que se parecen a éste… o el enfermo que prefiere lo que le hace agradable la enfermedad a su curación, que sin duda no quiere morirse, pero es incapaz de firmeza y de paciencia?” Pregunta: “¿Cuál de las dos alternativas es más verosímil: admitir que el enfermo, así predispuesto, no cumplirá o cumplirá mal las prescripciones del médico, o admitir que el médico, en las condiciones que hemos descrito, hará prescripciones equivocadas?” Concluye con mucha firmeza respecto de ese “desenlace funesto, de cuya responsabilidad quienes no saben razonar descargan a los verdaderos culpables para arrojarla sobre quien no pudo hacer otra cosa”. Curiosa conclusión. Quien “no pudo hacer otra cosa” no es el muerto, ¡sino el desdichado médico injustamente atacadolo.”
En más de dos milenios las cosas no han cambiado demasiado. La medicina no puede ser juzgada porque es su propio legislador. No hay sitio desde donde juzgarla. Hay que fiarse de la sabiduría de los médicos, que se juzgan entre sí. Su discurso es un discurso de amos que no han de repartir nada con nadie.
La cohesión del cuerpo médico es el garante de esta responsabilidad. Por consiguiente, todos los médicos son iguales en términos de derecho. El título de doctor en medicina garantiza una igualdad en la formación y en el saber. Todo médico tiene, pues, derecho a practicar las intervenciones y tratamientos que considere útiles, en cualquier especialidad. Derecho algo atemperado por la institución de las especializaciones que limitan prácticamente el poder que tendría el médico de cubrir todo el campo de la medicina. Sin embargo, persiste la conformidad del principio de igualdad que proporciona el acceso al título de doctor.
Para afianzar el poder médico, allí está aún, ejemplar, la obra de Hipócrates. Porque no es el poder en tanto tal lo que se busca. En su época, los médicos ejercían por lo general actividades diversas, como Empédocles, que además de médico era estadista, legislador, urbanista, poeta… En cambio, con Hipócrates, el poder del médico no le debe nada sino a su saber, a su función. Tampoco recurre a los dioses. La divinidad no cumple función ninguna en la génesis de las enfermedades, de modo que no tiene sentido invocarla para conseguir la curación. El médico no recomendará plegarias ni sacrificios. El poder del sacerdote, al igual que el poder político, pertenece a un orden que no es el del poder médico. Sólo para explicar casos desesperados se recordará que existen «enfermedades divinas». En este caso, hay que “abstenerse de tocar a quienes estén más afectados por el mal, pues está situado, como es sabido, por encima de los recursos del arte”.(10)
El médico tiene que independizarse constantemente, además, de todos los poderes temporales. Del poder del dinero especialmente. De modo que brindará parte de sus cuidados a los pobres, para dejar sentado que su ambición no es hacer fortuna. El Dr. Knock no vacila en atravesar el distrito para atender a una vieja pobre. Además había preparado su llegada al país estableciendo un día de consultas gratuitas. Es cierto que la gratitud de la atención ha contribuido ampliamente a establecer la imagen de la abnegación médica. También dio lugar a la fundación de hospitales donde se constituyó el saber médico. Michel Foucault nos transmite la confesión cínica de la función de la caridad hospitalaria (11). “Al explicar en el año VII cómo funciona la clínica de partos de Copenhage, Demangeon, contra todas las objeciones de pudor o discreción, argumenta que en esa clínica solamente se recibe a Ias mujeres no casadas, o que se presentan como tales. Se diría que nada está mejor pensado, porque es la clase de mujeres cuyos sentimientos de pudor se supone que son los menos delicados” (12). De modo que esta clase moralmente desarmada, y tan peligrosa desde el punto de vista social, podrá ofrecer grandes servicios a las familias honorables; la moral encuentra su recompensa en quienes la pisotean, porque como estas mujeres ‘no están en condiciones de ejercer la beneficiencia… al menos contribuyen a formar buenos médicos, y devuelven con usura a sus bienhechores los favores recibidos’. La mirada del médico tiene un criterio estrechamente ahorrador por lo que se refiere a los intercambios contables de un mundo liberal.”
Por último, el poder médico siempre se ha desmarcado del poder político. La leyenda conservó: “Hipócrates rehusando los regalos de Artajerjes.” Es cierto que el episodio no tuvo lugar, que no puede haber tenido lugar. Pero no por no tratarse de un hecho histórico es menos portador de verdad. No es porque Artajerjes fuera un tirano y un bárbaro -y por consiguiente un enemigo- por lo que Hipócrates se negó a ir a atender a sus tropas arrasadas por la peste. Su negativa fue la misma cuando el pueblo de Abdera lo llamó para que atendiera a Demócrito, que presentaba síntomas de locura: contestó que una nación no tenía que depender tan estrechamente de un hombre. En cambio aceptó por fin ver a Demócrito cuando el requerimiento le fue hecho por el interesado a título personal.
Pero no nos llamemos a engaño con la independencia de la que se jactan los médicos de todos los tiempos. Significa solamente que los médicos no quieren reconocer ningún otro poder que el poder médico. Se niegan a servir a un poder ajeno a su disciplina. Sin embargo están obligados a tener en cuenta otros imperativos, además de los imperativos médicos, especialmente exigencias que son de orden económico, social, administrativo, humano… Pero conservan influencia sobre estos elementos extraños al poder médico. El médico se quiere esclarecido, pero no por eso es menos un déspota.
El médico debe afirmar su poder sobre todo ante el enfermo y la enfermedad. Hipócrates afirma:“Al mismo tiempo que haré la demostración de mi arte, aniquilaré los argumentos de quienes pretenden envilecerlo (13). En estos casos sólo la medicina, y sólo ella, permite la curación. Debe reinar absolutamente sobre lo que constituye su dominio. Cosa que tiene sus dificultades, pero Hipócrates responde: “El ad­versario objetará que muchos enfermos se han curado sin la intervención del médico. Estoy de acuerdo, pero me parece que es probable que aun sin médico hayan hecho uso de la medicina (14)“. De modo que no ha de atribuirse la curación a la defensa espontánea del organismo, sino a la suerte o a la intuición del enfermo y a su entorno. Esta es una toma de posición totalitaria, de la que ya hemos visto que es específicamente médica en su desconfianza frente a las reacciones espontáneas del organismo. Otra objeción se refiere a las enfermedades que culminan en la muerte. Pero ya hemos visto que Hipócrates no vacila en atribuir su responsabilidad al enfermo, no a la medicina.
Convencer al enfermo de la superioridad del saber médico no es una tarea sencilla. El médico afirma su prestigio con el pronóstico: “Creo que lo mejor para el médico es que sea hábil en su previsión, penetrante, y que exponga de antemano el presente, el pasado y el futuro de sus enfermedades. Al explicar lo que omiten, ganará su confianza y, convencidos de la superioridad de sus luces, no vacilarán en someterse a sus cuidados. Así el médico será justamente admirado, y ejercerá su arte con habilidad.” La obra de Hipócrates no comprende menos de cuatro extensos capítulos dedicados al estudio del pronóstico: “Prognosis – Piorrética 1 – Prenociones coacas – Piorréticas II’; por lo menos el último capítulo es apócrifo, y está dedicado a los fracasos proféticos de los discípulos de Hipócrates. Es fácil imaginar que los consejos del maestro habían podido suscitar vocaciones de adivinos antes que de médicos. Sin embargo, al establecer el pronóstico hay algo más que la preocupación por dar prueba de un talento adivinatorio. El discurso médico se emparenta con el profético en el sentido en que alude a ello Michel Foucault. Anuncia el porvenir, y por lo mismo que lo constituye contribuye a crearlo. Mediante su intervención, el médico modifica el curso de la enfermedad, aun en ausencia de toda intervención medicamentosa o de otro tipo, pues modifica la relación del enfermo con su enfermedad. ¿No se espera de la visita del médico que procure un alivio a la angustia, una esperanza salvadora en la curación? En cambio a partir de Hipócrates y hasta nuestros días, el médico tiene por norma no pronunciar un pronóstico fatal, que sólo agravaría el estado del enfermo y suprimiría las pocas posibilidades de curación que siempre ha de suponerse que tiene. El Código deontológico obliga al médico a no decirle toda la verdad al enfermo: Art. 34. En la práctica, esto significa también que ha de hacer ciertos diagnósticos cuando la enfermedad se considera fatal. Diagnóstico y pronóstico son tan próximos que el público suele confundir sus nombres: “¡Los médicos reservan su diagnóstico!” Es cierto que cuando la Facultad «condena» a un enfermo, este juicio de realidad tiene más peso que el juicio de valor sobre el criminal «condenado» por los tribunales, que todavía puede apelar al recurso de gracia. Existe un parentesco entre el hechicero y el médico capaz de establecer un pronóstico: el porvenir está inscrito en las palabras que pronuncian. Los anatomoclínicos del siglo XIX se relacionan con los arúspices: supieron analizar las entrañas antes de abrir el vientre. El porvenir está inscrito en ellas como en un libro, y la medicina aprendió a leerlo.
¡Poder del discurso médico! El estudio del cariotipo del feto susceptible de sufrir una anomalía cromosómica permite determinar así el sexo de la criatura que va a nacer. Y los padres van a considerar la fecha de este anuncio como la fecha del nacimiento. Es la fecha en la que averiguan el sexo y eligen el nombre; también es la fecha en que deciden no recurrir al aborto que una anomalía cromosómica justificaría.
Discurso magistral, discurso del amo, el discurso médico lo es menos por las tomas de posición personales y colectivas dirigidas a asegurar el prestigio necesario ante el público y los enfermos, por su rechazo de todo orden que no sea específicamente médico, que por ‘acto médico’ propiamente dicho, el que se produce junto al lecho de los enfermos: la clínica.
La primera etapa de este proceso consiste en la afirmación: usted padece una enfermedad. Su cuerpo está habitado por una enfermedad en la que usted no está personalmente comprometido. El enfermo es así invitado a desprenderse de toda interpretación subjetiva de lo que le sucede. Está invitado a mirarse como a otro, a desconfiar de lo que experimenta, porque todo lo que experimente ha de interpretarse en función de esa enfermedad que él no puede conocer y que sólo el discurso médico puede interpretar. El enfermo se ve definido como: hombre+enfermedad. Lo que sellará su entrada en el discurso médico es el nombramiento de la enfermedad, el diagnóstico. A través de ello, el médico muestra que lo que padece el enfermo tiene un lugar en el sistema de los significantes que constituye el discurso médico. Este nombramiento, incierto, no comporta solamente el aspecto negativo que comporta toda categorización. Además, y sobre todo para el enfermo, es un acto que contribuye a disipar su angustia. Todo eso que experimentaba, y que no se podía relacionar con lo que podía interpretarse a partir de su saber sobre sí mismo, toda esa oleada de sensaciones penosas, dolorosas, angustiantes, muchas veces cargadas de culpabilidad, es retomado en el discurso médico, que afirma que puede encontrarse un sentido en lo que hasta entonces era un puro no-sentido. Y el médico afirma que domina ese sentido nuevo, o que puede llegar a tenerlo bajo su dominio. Dominio al menos verbal, aun cuando no pueda reducir la enfermedad. Cuántos estados indefinidos pueden, entonces, ser transformados en afirmaciones tan perentorias como dudosas, al modo de:”Usted está deprimido, y la depresión es una enfermedad. Usted es alérgico, y la alergia es una enfermedad.” “Usted es alcohólico, y el alcoholismo es una enfermedad (15).”
Como el médico no puede pretender conseguir del mismo enfermo todas las informaciones necesarias para el cumplimiento del acto de dominio que es el diagnóstico, no vacilará en interrogar a la familia, e incluso a los sirvientes más humildes y a los esclavos, dice Hipócrates. Así se enterará a menudo de lo que se le había ocultado u omitido. Pero sobre todo tratará de hacer aparecer signos diferentes de los que conoce el profano: “Cuando los signos son muchos y la naturaleza no los proporciona de buen grado, la medicina ha encontrado los medios de coacción a través de los cuales la naturaleza violentada se abre sin perjuicio; así relajada, ella revela a quienes conocen el oficio lo que es preciso hacer.” De modo que queda abierta la puerta a todos los análisis «clínicos», y también a los exámanes «paraclínicos» a través de los cuales el médico se entera de lo que sólo puede interpretarse a partir del discurso médico. Hipócrates inauguró la práctica de la punción del tórax (¿de carácter explorador o curativo?). Pero la naturaleza «violentada» por los análisis paraclínicos, Llo es siempre «sin perjuicio», como afirman Hipócrates y los mejores de entre quienes le siguieron?
Ningún otro ejemplo ilustraría mejor lo que dice Foucault del discurso: que es una “violencia ejercida sobre las cosas” (16). El discurso médico constituye en su orden lo que podía haber sido interpretado en un discurso religioso, moral, familiar, social, psicológico. Con mayor o menor delicadeza el médico rechaza lo que puede enunciarse como consideración sobre el mal, la culpabilidad, la vergüenza, el pudor. El sufrimiento mismo es un signo entre otros. A veces se busca atenuarlo por conmiseración hacia el enfermo, o porque es susceptible de agravar la enfermedad, pero se la «respeta» cuando su evolución es un signo que permitirá desarrollar o invalidar el diagnóstico. No se dan analgésicos en caso de un síndrome abdominal agudo.
Discurso totalitario, por consiguiente, y que excluye que el enfermo oponga sus razones a la razón médica. Sin duda el médico pide el consentimiento del enfermo para practicar sus análisis, pero se trata de una precaución más formal que real. El enfermo no sabe exactamente a qué se expone con los análisis y tratamientos que se le proponen, y el médico no puede explicarle todo, so pena de infligir angustias inútiles con la exposición de las incertidumbres y riesgos que el enfermo no está en condiciones de comprender, en la medida en que su estado morboso no le procura la serenidad deseable, cuando no lo ha vuelto totalmente inconsciente (si está en coma, por ejemplo). De todos modos el orden médico se impone, y aunque el médico no consiga que el enfermo se someta a lo que él ordena, la presión de la familia y los allegados es tal que casi siempre se logra su sumisión. De hecho no hay ninguna solución de recambio al discurso médico, salvo, a veces, la complacencia de otro médico, que a pesar de todo está menos preocupado por complacer al enfermo que por poder responder, llegado el caso, ante sus pares, es decir, ante la jurisdicción de la Orden de los médicos, de lo que ha hecho o dejado de hacer. No es necesariamente garantía de que actuará de la mejor manera.
Habría que hablar de la extensión del orden médico más allá de la relación médico-enfermo. Porque también allí han entrado en las costumbres las consideraciones del Dr. Knock “sobre los supuestos estados de salud”. “Un hombre sano es un enfermo que no sabe que lo está”, y ha de someterse a los análisis de la medicina preventiva, vacunación, etc., que le dirán lo que él no sabe ni experimenta, y le propondrán o le impondrán las medidas necesarias para evitar las enfermedades. Pues también la medicina sabe cada vez más que hay enfermedades contagiosas, epidémicas, que interesan a la sociedad en general más que al sujeto mismo, y como en este caso por lo general la que paga es la sociedad, tiene derecho a vigilar la salud de cada cual. Si por una parte el derecho a la salud se ha convertido en un derecho imprescriptible de todo hombre, por la otra se ha suprimido entonces su derecho a la enfermedad.
«El imperialismo médico» es un término que han empleado los juristas para designar el absolutismo de las decisiones del tribunal que constituye la competencia médica, representada por el Consejo de la Orden, excluyendo cualquier otra jurisdicción. Este término podría aplicarse a las extensiones de poder del médico en los dominios que en principio son extraños a él. Ha intervenido al lado del Inquisidor contra el brujo, al lado del magistrado contra los criminales. En los hospicios de la Revolución separó a los sifilíticos, a los locos, a los delicuentes, a las prostitutas, que hasta entonces se mezclaban en el mismo vertedero. Su acción fue casi siempre «liberal», pero su dominio es cada vez más grande y cada vez menos discutido.
Sería vano emitir un juicio de valor sobre el discurso del amo. Se desarrolla con la misma certeza de un fenómeno natural, y se extiende mucho más allá, tanto de la personalidad de cada uno de los médicos que contribuyen a instaurarlo, como de sus opositores. Hipócrates tuvo el mérito de establecer con fuerza los elementos que lo constituyen. Su lectura nos permite ver que no son los imperativos técnicos de la tecnología contemporánea los que le dan el aspecto que conocemos. Por el contrario, es el discurso en sí mismo el que tiene sus propias leyes. Al volverse cada vez más riguroso, su desarrollo se ha adjuntado a los elementos de saber y de técnica que le permiten prolongarse de manera cada vez más coercitiva.
NOTAS:
[*]
Desde su título, todo este capítulo gira en torno del doble sentido del  término  francés maitre: «maestro y dueño», que no tiene en esa doble acepción término castellano exactamente equivalente. (N. del T.)
(1)   Hipócrates, Obras completas, IV, Editions Javal et Leblanc, p. 27.
(2)   Jules Romains, Docteur Knock, 1923.
(3) Ibid.
(4) H. Mondor, Grands médecins… presque tous.
(5) Hipócrates, Préceptes, I, IV, Javal et Leblanc, p. 27.
(6) Louis Dubois, “Le juge administratif, le malade et le médecin” en Mé­langes offerts á Marcel Waline, p. 400.
(7) Ibid., p. 400.
(8) Ibid, pp. 400-401.
(9) Ibid, p. 398.
(10) Hipócrates, Obras completas, III, Javal et Bourdeaux, p. 192.
(11) M. Foucault, Nacimiento de la clinica, op. cit.
(12) J.B.Demangeon, Tableau historique d’un triple établissement rétmien un seul hospice á Copenhage, París, an vil, pp. 34-6.
(13) Hipócrates, De 1′ art, t. II, P. 190.
(14) Ibid.
(15) J. Clavreul, “L’alcoolisme est une maladie”, Information psychiatrique, 1971, vol. 47, nro. 1.
(16) M. Foucault, L’Ordre du discours, op. cit.
Texto extraído de “El orden médico”, Jean Clavreul, capítulo 5, págs. 97/ 112, editorial Argot, Barcelona, España, 1983.
Edición original: Du Seuil, París, 1978.
Selección y destacados: S.R.

 

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4 respuestas a El orden médico – Jean Clavreul

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